Радіологами у всьому світі називають фахівців з променевої діагностики, які описують рентгенограми, комп'ютерні томограми, магнітно-резонансні томограми, виконують ультразвукову та радіонуклідну діагностику. В Україні таких фахівців ще з радянських часів називають рентгенологами, а також відповідно спеціалістами КТ, МРТ, УЗД та радіологами. Більшість з них мають справу з іонізуючим випромінюванням, за виключенням МРТ і УЗД. Нині медицина в Україні з безплатного закріпленого Конституцією УРСР надбання трудового народу перетворюється на напівкомерційну галузь, що складається з низки державних та приватних закладів і надає платні, діагностичні та лікувальні послуги населенню, частина з яких компенсується НСЗУ. Тому комерційні питання часто стають вирішальними у багатьох медичних проблемах, зокрема й у радіології. Показовим є приклад зміни медичної термінології, який стався порівняно.
Так, МРТ раніше називалось ЯМР. Термін ЯМР (ядерно-магнітний резонанс, англ. Nuclear magnetic resonance, NMR-imaging) широко увійшов у медичну науку та практику з 70-х років минулого століття. 1978 року у США компанія FONAR почала виробляти комерційні апарати ЯМР для лікарень, які, на жаль, не мали комерційного успіху. На компанію чекало банкрутство. Після 1986 року, року Чорнобильської аварії, стало остаточно зрозуміло, що люди просто бояться слова «ядерний» в назві цього діагностичного методу, і тому неохоче йдуть на таку діагностичну процедуру. Медичний менеджмент компанії зробив геніальний хід, викинувши слово "nuclear" з науково обґрунтованого і вже укоріненого назви методу. Після перейменування методу та апаратів на МРТ (магнітно-резонансна томографія, англ. MRI — magnetic resonance imaging) пацієнти перестали лякатися цього методу діагностики, а випуск МР-томографів почав мати комерційний успіх. Компанія FONAR з того часу процвітає, і згодом цей медичний термін повністю витіснив старий навіть у науковій медичній літературі. І справді, під час проведення МРТ пацієнтам нема чого лякатися через відсутність шкідливого іонізуючого випромінювання.
Але й інші методи променевої діагностики, де використовується іонізуюче випромінювання, також мають визначний вплив бізнесу, причому вже не такий безпечний. Метод комп'ютерної томографії (або скорочено КТ, англ. СТ — Computed tomography), який теж почав використовуватися в медичній практиці з 70-х років минулого століття, сьогодні є ще більш поширеним методом, ніж МРТ. І хоча в його назві відсутній натяк на шкідливість, він є методом, який використовує дуже потужне іонізуюче випромінювання. Так, при проведенні звичайної рентгенографії доза становить від 0,3 мЗв (ОГК) до 1,0 мЗв (весь хребет), але під час проведення КТ із внутрішньовенним контрастуванням доза досягає 20-40 мЗв. Для порівняння — під час радіонуклідної діагностики (напр. ПЕТ) доза становить від 4 мЗв (голова, серце) до 18 мЗв (усе тіло). Зіверт (Зв) — це міжнародна одиниця ефективної еквівалентної дози (ЕЕД), яка приблизно еквівалентна поглиненій дозі 1 Грей (Гр).
Якщо ви запитаєте звичайного рядового рентгенолога-радіолога, наскільки небезпечним є опромінення, яке отримує пацієнт при КТ, він не зможе точно відповісти. У кращому випадку можна почути від нього зворушливу історію про те, що ця діагностична процедура приблизно дорівнює дозі, яку отримує пасажир, що летить літаком на великій висоті, від космічної радіації. Це змушує допитливого пацієнта задуматися на деякий час, одночасно отримавши враження про лікаря як авторитету, який ще й розуміється на космічній радіації. Ці алегорії та порівняння використовуються тому, що ніхто з більшості радіологів не має справжніх точних даних про рівень дози під час КТ. Тим часом наука давно вже всі дози та рівень їхньої небезпеки може виразити з математичною точністю. Це стосується й більшості радіологів всього світу, звичайно, крім тих небагатьох, які ризикнули розібратися в цих дозах. Тому, щоб не звертатися до алегорій та цікавих історій про польоти на літаках, повернемося до точних і сухих математичних цифр та конкретних доз.
Під час перельоту на висоті 10 км, де зазвичай літають пасажирські літаки, доза радіації в салоні становить 3 мкЗв/год, що неодноразово заміряно самими пасажирами. Тобто під час рейсу, наприклад Київ-Стамбул, що триває 2 години, з яких приблизно 1 година відбувається підйом та спуск літака з висоти 10 км, доза, яку отримує пасажир, становить 5-6 мкЗв. Тобто ця доза приблизно в 1000 разів менша за дозу звичайного нативного КТ в 5-11 мЗв.
Звичайно, можна було б запідозрити спеціаліста КТ у тому, що справжніми показниками дози він не хоче відлякувати пацієнтів від справді інформативної та необхідної діагностичної процедури. Але скоріш за все це можна пояснити його непоінформованістю у питаннях дозиметрії. Причому цій непоінформованості дуже сприяють всесвітньо відомі виробники апаратів КТ, таких як General Electric MS, Siemens MS, Toshiba MS (Medical Systems), у яких комерційну зацікавленість необхідно поставити на перше місце. Адже вони вперто не хочуть у протоколі обстеження КТ прямо вказувати дозу, отриману під час обстеження. Тому що це виявилось би справжнім шоком для лікарів та пацієнтів.
У перші десятиліття після появи КТ, наприкінці XX ст. все КТ було нативним, тобто сканування певної ділянки тіла проводилося одноразово і без додаткових методик. При цьому доза опромінення становить приблизно від 5 мЗв (голова) до 11 мЗв (грудна та черевна порожнина). У зв'язку з тим, що точно виміряти отриману пацієнтом дозу було неможливо, ці показники доз записали в таблиці отриманих доз, які часто використовуються досі. З того часу з'явилися нові апарати і нові методи КТ. Одним із цих нових методів є КТ із внутрішньовенним контрастуванням, який сьогодні став уже майже обов'язковим методом КТ, оскільки є рекомендованим в американських, європейських та уркаїнських стандартах променевої діагностики. Під час цього методу відбувається КТ-сканування певної ділянки тіла 3-4 рази (1 – нативне сканування, 2 – артеріальна фаза, 3 – венозна фаза, 4 – відтермінована фаза, яка проводиться на розсуд радіолога).
У сучасних апаратах КТ кількість іонізуючого випромінювання, отриманого обстежуваним під час процедури, математично обчислюється досить точно завдяки наявності функції Patient Protocol. Викликає здивування, що в цьому протоколі, де враховується весь об'єм тіла та доза, яку отримує кожен кубічний сантиметр цього тіла, немає загального показника ЕЕД, тобто найголовнішого показника, тієї єдиної цифри, яка й цікавить пацієнта та лікаря. Є купа цифр, які неможливо інтерпретувати непідготовленому фахівцю (див. фото). У цьому можна вбачати небажання виробників цієї техніки показувати справжні дози опромінення під час комп'ютерної томографії.
Виявляється, що вийти на одиницю еквівалентної дози ЕД, яка нас цікавить, із показника поглиненої дози DLP, який зазначений у цьому протоколі, можна лише множенням цього показника на спеціальний коефіцієнт. Це множення, звичайно ж, такий потужний комп'ютерний томограф зробити не може, тому нам доведеться множити вручну. Цей коефіцієнт дещо різний для грудної та черевної порожнини і становить для них відповідно 0,017 та 0,015.
Візьмемо для прикладу меню Patient Protocol на сучасному комп'ютерному томографі 20-зрізу фірми Siemens Somatom Definition AS. Його показники поглиненої дози опромінення за весь час дослідження DLP (mGy/cm, мГр/см) дозволяють будувати висновки про поглинену дозу індивідуально кожним пацієнтом. Ефективна доза опромінення Е (мЗв) еквівалентна поглиненій дозі опромінення і розраховується за формулою Е = DLP×Е DLP, де Е DLP дорівнює 0,015 для черевної порожнини та 0,017 для грудної порожнини, згідно з «Європейським керівництвом критерію якості КТ». Під час нативного дослідження органів грудної та черевної порожнини поглинена доза у більшості досліджуваних становить близько 300-600 мГр/см, що відповідає ефективній еквівалентній дозі 5-10 мЗв, залежно від ваги пацієнта та розмірів ділянки дослідження. При внутрішньовенному контрастуванні ця доза значно зростає, в середньому до 800-2000 мГр/см, при складанні всіх доз під час фаз контрастування, що відповідає ефективній еквівалентній дозі 15-30 мЗв і може бути ще більше, якщо застосовуються відтерміновані фази контрастування. Таким чином, під час КТ із внутрішньовенним контрастуванням променеве навантаження на пацієнта зростає у 3-4 рази, порівняно зі звичайним нативним КТ.
Наприклад, на наведеній тут сторінці протоколу дозиметрії пацієнта загальна поглинена доза при проведенні усіх томограм та фаз контрастування дорівнює 11 + 470 + 1 + 5 + 513 + 667 + 665 = 2332 мГр/см. Це видно і в рядку total DLP. Помножуємо цю цифру на 0,016 (приблизно середнє для грудної та черевної порожнини; щоб бути зовсім точними, треба окремо помножити на 0,017 для грудної порожнини та 0,015 для черевної порожнини) і отримуємо дозу 37,3 мЗв.
На фото – протокол доз звичайного пацієнта, якому виконано КТ органів грудної та черевної порожнин із внутрішньовенним контрастуванням.
Це та цифра еквівалентної ефективної дози, яку необхідно згідно з чинним наказом МОЗ України вписувати у заключенні рентгенолога та спеціаліста КТ в амбулаторній карті або історії хвороби після кожного рентгенологічного та КТ обстеження. Але цього ніхто не робить, зокрема й закордонні радіологи. В протоколах дозиметрії пацієнта сучасних комп'ютерних томографів отримана доза опромінення в міжнародно визнаних одиницях мЗв ніде не фігурує. У кращому випадку можна знайти загублений серед великої кількості цифр показник загальної поглиненої дози — total DLP. Тільки такого формату дози DLP можна знайти і на CD-дисках, які видаються після обстеження КТ.
Існуючі Норми радіаційної безпеки в Україні НРБУ-2000 регламентують гранично допустимі дози опромінення для різних категорій персоналу та пацієнтів. Для населення, тобто практично здорових осіб, яким рентгенологічне дослідження проводиться з профілактичною метою — 1 мЗв на рік. І дійсно, під час звичайної флюорографії ОГК доза нижче 1 мЗв. При цьому не встановлюються межі доз для пацієнтів, яким проводяться медичні обстеження, але застосовуються принципи обґрунтування призначення медичних процедур та оптимізації захисту пацієнтів. Виходить, що при проведенні діагностичної радіологічної процедури, можна опромінювати будь-якою дозою. Жодних законодавчих обмежень не встановлено, залишаючи лише ефемерні рекомендації для лікарів знижувати дозу, спрямовані більше на їхню свідомість.
Взагалі зараз існує думка, що немає безпечного нижнього порогу опромінення і все, що вище за природний фон опромінення небезпечне для людини. Міжнародною комісією із захисту від радіації (CIPR) встановлені такі норми: гранично допустимою дозою іонізуючої радіації є доза, що дорівнює подвоєному середньому значенню дози опромінення, якому людина піддається в природних умовах, тобто подвоєному значенню середнього радіаційного фону, який становить 2-3 мЗв, залежно від місцевості. Також встановлено, що подвоєння ймовірності генних мутацій утворюється при дозі 100 мЗв/год. Тобто подвоєння рівня мутацій в організмі людини, що може призвести до онкологічного захворювання, відбувається після проведення трьох КТ із контрастним посиленням на рік.
Такий стан речей, коли замовчуються та ховаються справжні дози опромінення, вигідно як виробникам комп'ютерних томографів, так і радіологам. Справа в тому, що діагностична цінність КТ з контрастним посиленням зображення вища, ніж нативна КТ. Краще візуалізуються пухлини та метастази, структура органів та судини. Тому для ширшого впровадження КТ з внутрішньовенним контрастуванням у роки становлення цього методу дослідження з'явилася директивна вимога провідних фахівців-радіологів виконувати тільки КТ з внутрішньовенним контрастуванням, яке існує досі. КТ без контрастування зараз не рекомендується виконувати і виконується воно лише в обмеженій кількості випадків, наприклад, КТ хребта при остеохондрозі, КТ нирок при сечокам'яній хворобі та деяких інших. У всіх сучасних підручниках з КТ розглядається семіотика захворювань лише з внутрішньовенним посиленням зображення. Фахівці з КТ вже настільки звикли до КТ з контрастним посиленням, що давно розучилися аналізувати нативне КТ і не бажають витрачати багато часу на дослідження додаткових і непрямих ознак захворювання, які в комплексі з іншими додатковими ознаками, у тому числі анамнезу, даних УЗД, лабораторних методів дослідження могли б привести до правильного висновку. І якщо раніше рентгенологи за ледь помітними тіньовими ознаками вчилися робити правильні висновки, то сучасним фахівцям КТ подавай 3-4 серії КТ-сканів певної ділянки тіла, а краще 2-3 ділянки тіла. Причому значна доза під час великої кількості КТ з контрастним посиленням радіолога зазвичай не турбує, тому що від нього завжди потребують лише кращого висновку, який можна отримати за більшої кількості КТ-сканів.
Виконайте простий експеримент і зателефонуйте знайомому рентгенологу, а якщо такого немає, то знайомому рентгенологу знайомого лікаря (такий обов'язково знайдеться). Запитайте його, наскільки небезпечно КТ з внутрішньовенним посиленням і яка його доза. Він відразу почне заспокоювати вас словами про безпеку цієї процедури. Мало хто з просунутих рентгенологів розкаже вам казку про літак, викладену вище, а про конкретні цифри не йтиметься. Тим часом зараз, вже через кілька десятиліть широкого використання комп'ютерної томографії, почали з'являтися відомості про збільшення захворюваності на рак і лейкемію серед обстежених на КТ.
Виробники комп'ютерних томографів, які одночасно є спонсорами радіологічних конгресів, також зацікавлені у великих експлуатаційних витратах з КТ-апаратами, на яких проводяться контрастні дослідження. Тому що сюди входить і вартість медичних інжекторів для контрастування, внутрішньовенного контрасту та інших витратних матеріалів (одноразових шприц-колб, трубок для насосів та пацієнтів). Також прискіпливий медичний менеджмент без сумніву підрахував збільшення кількості КТ-сканів на 1 пацієнта, що швидше використовує ресурс рентгенівської трубки та зношує її. і яку після певної кількості КТ-сканів треба міняти, закуповуючи цю трубку у цього виробника, або взагалі новий комп'ютерний томограф. Коротше кажучи, для медичних фірм КТ з внутрішньовенним контрастуванням економічно вигідніше нативного КТ без внутрішньовенного контрастування через збільшення експлуатаційних доходів.
Таким чином, якщо у вас на руках виявляється направлення на КТ з внутрішньовенним контрастуванням, то ви автоматично опиняєтеся в ролі потопаючого, порятунок якого знаходиться в його власних руках. Щоб уникнути 4-5-разового опромінення (саме стільки разів їздитиме вперед-назад стіл, на який вас покладуть, починаючи від першого КТ-скану, коли через вас буде проходити опромінення), постарайтеся переконати лікаря замінити КТ з контрастним посиленням на інші методи променевої діагностики, мотивуючи це тим, що ви не хочете зайвий раз опромінюватися. Це цілком можливо. Тим більше, що зараз існує маса приватних центрів променевої діагностики, де за ваші гроші вам зроблять будь-яке дослідження, яке ви захочете. Нативний КТ можна і потрібно виконувати при травмах голови, захворюваннях легень, хребта та ін. МРТ можна робити будь-яких частин тіла, воно взагалі без небезпечного випромінювання, тільки радіохвилі. УЗД безпечно також. А за онкологічної настороженості краще зробити ПЕТ-КТ, ніж КТ, тому що опромінення приблизно рівне, а діагностична цінність ПЕТ-КТ у виявленні пухлин та метастазів набагато вища.
На закінчення, бажаю всім здоров'я та удачі. Вони вам ще знадобляться.
