У відповідь на мою попередню статтю («Ще раз про соціально-психологічну реабілітацію колишніх воїнів") один фаховий лікар написав буквально наступне: "Але ж ПТСР – це діагноз, а значить хвороба". Зізнаюся, цей коментар дещо вибив мене з колії, бо ж ніби цілком як логічний. Однак і в правдивості того, що написав я, я теж ніяк не сумніваюся. Тому, щоб прояснити в чому тут річ, мені довелося достатньо довго підбирати необхідні слова. І тому свою відповідь йому я вирішив оприлюднити відкрито – може подібні зауваження виникали ще в когось. А тому їм теж будуть корисні подібні роз'яснення.
Так, дійсно, коли мова йде про соматичне (тілесне) захворювання, то все приблизно так і виглядає. Є якісь симптоми, їх об'єднують в синдроми, на основі того ставлять діагноз, на основі якого визначають що то за хвороба і як її лікувати. Однак коли мова йде про якісь психічні чи невротичні порушення – все вже не так однозначно.
Перш за все тому, що про більшість симптомів ми знаємо лише зі слів пацієнта, а об'єктивних критеріїв для їх оцінки, як в соматичній медицині, практично не маємо. Тому в психіатрії нерідкою буває ситуація, коли одному і тому ж пацієнту різні лікарі можуть поставити різний діагноз, хоча кожен притому буде посилатися на одну й ту саму симптоматику.
Однак, припустимо, що в пацієнта дійсно діагностований ПТСР і діагноз є достатньо достовірним – так що інші лікарі не ставлять його під сумнів. Тоді так, є сенс розказати пацієнту що з ним відбувається, як він має це сприймати і чим може допомогти лікарям чи психотерапевтам в його лікуванні. Таке може бути наприклад тоді, коли колишній воїн вже перебуває на лікуванні. Скажімо в госпіталі, з пораненням, і в нього там додатково ще й ПТСР діагностували. Тоді так, йому краще пояснити, що з ним відбувається. Однак:
- Діагноз ПТСР має право ставити тільки фаховий лікар-психіатр. Навіть я, як людина хоч і з психотерапевтичною, але з базовою освітою психолога, а не психіатра, ставити його не маю права. Крім того, насправді ПТСР зустрічається дуже в незначній кількості випадків. Ніякої достовірної статистики з цього приводу немає[1] – просто тому, що ми нічого не знаємо про розвиток ПТСР (чи навпаки – про його відсутність) у тих ветеранів, хто за допомогою не звертався. Навіть в США, де існує окреме міністерство ветеранів з фінансуванням не набагато меншим, ніж у МО, і де плакатами про те, що таке ПТСР, обклеєні стіни кожної казарми, за допомогою звертається не більше 30% ветеранів. Серед яких ПТСР може бути діагностованим, в свою чергу, теж далеко не у всіх. Знову ж – ніякої більш чи менш достовірної статистики з цього приводу немає
- ПТСР, згідно до МКХ-10, є розладом адаптації, а тому називати його хворобою можна все-таки достатньо умовно. Те, що в мирних умовах – хвороба, на війні навпаки – цілком успішна адаптація, хворими там є ті, хто навпаки – веде себе як мирний житель – нічого не боїться, не ховається від свисту снарядів чи куль, і т.д.
- Будь-яка психологічна і психотерапевтична робота з травмою має свої правила, дотримання кількох з яких є обов'язковим. І, напевно, чи не основним з них є те, що не можна знову людину насильно заганяти в ту травму, від якої вона ще не так давно відійшла, бо існує загроза повторної, причому іноді навіть набагато глибшої, травматизації – ретравматизації. Другим правилом, теж обов'язковим при роботі з травмою є те, що перш ніж зіткнути пацієнта з нею повторно, йому необхідно дати якийсь необхідний для цього психологічний ресурс. Тому в реальній реабілітації, якщо ми бачимо в когось підозру на ПТСР, ми маємо направити його на обстеження до психіатра (знову ж – не забуваємо про право пацієнта відмовитися від такого обстеження – всі вільні дорослі люди, ніхто нікого насильно лікувати не має права). З усіма ж іншими ми (психологи і психотерапевти) працюємо так, як працюють з людьми, що пережили певні травматичні події. Тобто маємо перш за все дати їм необхідний психологічний і фізіологічний ресурс для того щоб вони, якщо захочуть, знайшли в собі сили повторно зустрітися зі своєю травмою. Бо якщо тих, в кого ПТСР не діагностований, заставити насильно шукати в себе відповідні симптоми ще до того, як ми їх наповнимо цим ресурсом, то цим самим їх можна тільки ще більше травмувати – замість того, щоб вилікувати. Тобто – спочатку даємо необхідний ресурс. Потім даємо необхідні знання, якщо в тому буде така потреба.
- Проте, навіть якщо в когось ПТСР і не діагностований – це ще не факт, що його в нього не буде взагалі. ПТСР тому і називається "пост-травматичним" розладом, що настає він тільки ПІСЛЯ травми. Тобто, не раніше як за місяць після перенесеної травматичної події і тільки за умови, що організм вже відчув, що він знаходиться в безпечних мирних умовах. На війні і тоді, коли в бійця ще немає відчуття, що він вже повернувся додому, ПТСР не виникає. Тому дуже часто першим завдання реабілітації стає навіть не те, щоб лікувати ПТСР (насправді це 3-тє завдання) . І навіть не те, щоб працювати з травмою (це – друге за черговістю завдання). Як просто те, щоб на фізіологічному і інстинктивному рівні дати людині те відчуття, що вона вже вдома (це – завдання номер один). Тоді, якщо в неї з'являться симптоми ПТСР, це буде до певної міри навіть позитивним сигналом, ознакою того, що організм "став повертатися з війни". Тобто, з цієї точки зору, ПТСР є навіть позитивною ознакою. Ознакою того, що нарешті почалося одужання.
- Ми (психологи) про це не дуже говоримо публічно, щоб уникнути стигматизації (закріплення в суспільних уявленнях негативного ставлення до ветеранів), але практично всі з них потребують реабілітації – незалежно від того, як вони себе почувають і чи на щось скаржаться, чи ні. На думку американських психіатрів, 11 місяців перебування в зоні проведення бойових дій вже достатньо для того, щоб зламати психіку любої, навіть найстійкішої людини. До того ж, навіть якщо зараз з воїном все нормально, це ще не свідчить про те, що ПТСР в нього не може виникнути пізніше. Можливо зараз з ним все нормально тільки тому, що на фізіологічному рівні його організм все ще вважає, що він на війні. Бо відомі випадки, коли ПТСР виникав і через 2 роки після повернення з зони проведення бойових дій, або й ще пізніше – через багато років після того. До того ж, в будь-якому разі, кожному з воїнів потрібна реабілітація чисто на фізіологічному рівні (регулярне харчування, відпочинок, сон, спокій, тощо), а також психологічно-соціальний супровід з метою його подальшої адаптації до мирного життя. Але це вже – тема зовсім окремої розмови..
Ігор Лубківський,
психолог, аналітик, публіцист
м. Тернопіль
[1] "Дані щодо поширеності та захворюваності ПТСР в Україні за офіційними даними МОЗ України сьогодні відсутні. Доступні дані щодо поширеності та захворюваності ПТСР ґрунтуються в основному на результатах великомасштабних епідеміологічних дослідженнях, проведених в США та Австралії, і обмежені даними щодо дорослих. Частота розвитку ПТСР становить 10-15% серед осіб, які зазнали впливу травматичних подій. У США в процесі епідеміологічних досліджень ПТСР виявили у 15% ветеранів-чоловіків і 9% ветеранів-жінок, які брали участь в бойових діях"
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) ТА ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ РЕАКЦІЯ НА ВАЖКИЙ СТРЕС ТА РОЗЛАДИ АДАПТАЦІЇ. ПОСТТРАВМАТИЧНИЙ СТРЕСОВИЙ РОЗЛАД — http://mtd.dec.gov.ua/images/dodatki/2016_121_PTSR/2016_121_YKPMD_PTSR.pdf
