Останнім часом українські засоби масової інформації привертають увагу аудиторії до так званих електронних сигарет, часто у порівнянні зі звичайними. Якщо деякі канали, наприклад Сніданок з 1+1, обережно показують, що електронні сигарети є джерелом, хоча і меншої кількості, але різноманітних шкідливих речовин, а 5 канал намагається показати обидві сторони — щасливих курців, які перейшли на електронні сигарети та продукти для нагрівання, з одного боку, та інформацію про те, «що шкода присутня», з іншого, — деякі ЗМІ, наприклад Новое Время у межах свого спецпроекту відверто рекламує Е-сигарети як продукт зниженого ризику для курців.
Давайте розбиратися, в чому може полягати інтерес цього спецпроекту. Аргументів в ньому багато, але почнемо з майже останнього.
Чи причетні електронні сигарети до зменшення поширеності куріння?
НВ пишуть: «за даними звіту GATS, у 2017 році частка курців скоротилася і становила 22,8%. Це збіглося з періодом поширеності альтернативних продуктів.» Очевидно, що НВ намагається зробити у читача враження, що кількість курців скоротилася ЗАВДЯКИ електронним сигаретам. Але ОДНОЧАСНО не означає ЗАВДЯКИ. Як один з авторів звітів з Глобального опитування дорослого населення про вживання тютюну, яке було проведено в Україні 2010 [1] та 2017 [2] років, підтверджую, що поширеність вживання тютюну за ці сім років зменшилася на 20%, але причиною цього не є електронні сигарети. В Україні було застосовано заходи з контролю над тютюном з доведеною ефективністю, такі як збільшення акцизів, заборона майже всіх форм реклами тютюну, звільнення багатьох громадських місць від тютюнового диму, і саме їх автори звіту розглядають як причину скорочення споживання тютюну.
Навпаки, варто подумати, чому з'явилися різні електронні пристрої для куріння чи його заміни. Причина в тому, що міжнародна спільнота знайшла ефективні засоби, щоб зменшувати кількість тих людей, які починають курити, захворюють та помирають через викликані споживанням тютюну хвороби. В усіх країнах, які застосували політичні заходи, рекомендовані Рамковою конвенцією ВООЗ з контролю над тютюном, включаючи Україну, поширеність куріння зменшується, і це відбувається переважно через те, що молоді люди меншою мірою починають курити. Як і з приводу всіх інших заходів для покращення здоров'я, на заходи з контролю над тютюном сильніше реагують більш освічені, заможні, активніші люди, тобто саме ті, хто користується різноманітними гаджетами та пристроями та є готовим для опанування різних електронних пристроїв, в тому числі і для куріння.
Звичайно, виробники тютюнових виробів не хочуть втрачати ринок. Їм потрібні нові споживачі, які будуть купувати їхні вироби все життя. Тому і пропонують замість сигарет, які втрачають популярність, всілякі електронні сигарети, вироби для-нагрівання-не-для-горіння (heat-not-burn), такі як айкоси (IQOS), і ще багато різного, що вже існує або виникне надалі.
Виробники, звичайно, стверджують, що піклуються про здоров'я споживачів, що ці нові вироби майже не шкідливі, що з їхньою допомогою можна кинути курити і все інше. Чи це відповідає дійсності?
Наскільки електронні сигарети є менш безпечними?
Майже у всіх публікаціях, які намагаються сприяти просуванню електронних сигарет, пишуть приблизно те саме, що написано сьогодні в НВ: «Якщо керуватися науковими фактами, щодо електронних систем доставки нікотину – електронних сигарет і систем нагріву тютюну – зібрано чимало доказів про те, що вони містять на 90-95% менше шкідливих речовин у порівнянні зі звичайними палаючими сигаретами. Експерти зазначають, що негативний вплив цих продуктів на організм значно менший, ніж у звичайних сигарет, а перехід на паріння, замість куріння, дозволяє збільшити тривалість і поліпшити якість життя.»
Як пояснює відомий міжнародний експерт з контролю над тютюном Саймон Чапман, це магічне число було отримано шляхом опитування групи експертів з різних сфер, але серед яких не було ані токсикологів, ані фахівців з контролю над тютюном або з онкологічних, легеневих чи серцево-судинних хвороб, натомість були люди, які мали історію фінансових зв'язків з виробниками електронних сигарет та тютюновими компаніями. Цих експертів попросили суб'єктивно класифікувати ризики для здоров'я від 12 продуктів доставки нікотину, включаючи сигарети, сигари, трубки, кальяни, електронні засоби доставки нікотину, а також продукти нікотин-замісної терапії [3]. Сигарети отримали 100 балів, а всі інші продукти — менші бали, але зрозуміло, що на жодних «наукових фактах» це не базувалося.
Історію з
«безпечнішими тютюновими виробами» ми вже проходили. Коли величезні
групи курців, дізнавшись про смертельну небезпеку, були майже готові
відмовитися від куріння, виробники запропонували їм спочатку сигарети з
фільтром, а потім так звані «легкі сигарети». Очікували, що у курців
зменшиться ризик виникнення раку легень, але насправді змінився лише тип раку,
який не став менш смертельним [4-7].
Менша безпека електронних сигарет не є доведеною. До того, як вся потрібна інформація про можливий вплив електронних сигарет буде зібрана, може пройти багато років. Однак, вважати їх безпечними немає підстав [8]. В цьому впевнені деякі роботодавці та страхові компанії [9], які вважають, що курці електронних сигарет мають платити за страховку стільки ж, як і курці звичайних сигарет.
Про які небезпеки відомо вже зараз?
Нещодавно проведене у США дослідження показало, що в тих, хто курить як звичайні, так і електронні сигарети (а приблизно 70% курців електронних сигарет продовжують також курити звичайні сигарети), ризик інфаркту міокарду є вищим, ніж у тих, хто курить лише один з цих двох видів сигарет, і цей ризик є в 5 разів вищим порівняно з ризиком тих, хто не курить жодних сигарет [10].
Але, як каже один з авторів дослідження професор Стен Гланц, є і хороші новини: ризик інфаркту швидко зменшується при повній відмові від куріння будь-яких сигарет. Тому автори цього дослідження вважають, що не можна рекомендувати електронні сигарети як засіб для припинення куріння звичайних сигарет.
В рідинах електронних сигарет знайдені токсичні метали. Американські та австрійські дослідники знайшли всі метали, які аналізували: кадмій, хром, свинець, магній та нікель [11]. Але не треба вважати, що це вся та таблиця Менделєєва, яка потрібна нам у вигляді мікроелементів. Тут вони перебувають не у біологічно доступної формі у складі ферментів та вітамінів, а у вигляді аерозолю, і з подібними впливами пов'язують різні професійні захворювання.
В аерозолі знайдені і частки міді [12], які можуть викликати у фібробластах легень пошкодження мітохондрій та фрагментацію ДНК [13]. Інші метали включали нікель, хром, срібло, цинк, олово, свинець, магній, алюміній, і концентрації деяких з них були значно вищими, ніж у аерозолі звичайних сигарет [14]. Деякі з цих металів є канцерогенами, інші пошкоджують нервові клітини, викликають алергію, здійснюють токсичний вплив на окремі органи або цілі системи організму.
Нікель та хром знайдені не лише в аерозолі, а також і в сечі та слині курців електронних сигарет [15]. Порівняння концентрацій металів у сироватці крові курців звичайних та електронних сигарет показало, що вищими у курців звичайних сигарет були концентрації міді, молібдену, цинку та стронцію. У курців електронних сигарет у крові було більше селену, срібла, ванадію, берилію, європію та лантаноїдів [16]. Зрозуміло, що хімічні дослідження, які встановлюють наявність або концентрації певних речовин, провести можна скоріше, ніж епідеміологічні дослідження, які встановлюють наслідки для здоров'я.
Частки аерозолю електронних сигарет мають мікро- та нано-розміри [17], і це означає, що вони не затримуються верхніми та середніми дихальними шляхами, потрапляють до альвеол і далі впливають на клітинному та молекулярному рівнях. Хімічний склад частинок аерозолю, залежно від бренду, може містити різні токсичні речовини включаючи нікотин, альдегіди, летучі органічні сполуки, такі як бензол та толуол [18].
Чи є електронні сигарет не шкідливими для людей поруч з користувачами?
Деякі курці переходять на електронні сигарети, щоб менше шкодити оточуючим. Безумовно, електронні сигарети, на відміну від звичайних, не є джерелом так званого бокового диму, а в тому, що видихає споживач, немає продуктів горіння тютюну. Але нікотин, звичайно, потрапляє до організму не лише курця, але також і тих, хто дихає поряд з ним [19]. Крім нікотину, звичайно, пасивним курцям потрапляють всі речовини аерозолю, про які написано вище.
Згадаємо також важливі компоненти рідини електронних сигарет, які зазвичай містять пропіленгліколь та/або гліцерин на додаток до нікотину та ароматизаторів. Відомим продуктом розпаду пропіленгліколю є формальдегід [20], з яким пов'язують канцерогенну дію. Все це потрапляє до організму не лише курців, а й тих, хто їх оточує.
На додаток до всього іншого, електронні сигарети ще і вибухають. У різноманітних медичних журналах, що стосуються рота, опіків, очей, вуха-горла-носа, щелепно-лицевої хірургії, невідкладної допомоги та інших розділів медицини, наведені описи випадків травм через вибухи електронних сигарет [21].
Курці, які є батьками, зазвичай стараються не нашкодити дітям. Але, за даними зі США, після появи електронних сигарет щороку збільшується кількість звернень до токсикологічних центрів, у половині з яких діти до п'яти років страждають через потрапляння рідини електронних сигарет на шкіру, слизові або у шлунок [22]. В Англії вже зафіксовані смертельні отруєння рідиною для електронних сигарет дітей віком до 5 років.
Чи є електронні сигарети засобом для припинення куріння?
Чи можуть електронні сигарети допомогти відмовитися від куріння, інформація є поки суперечливою. Хоча опубліковані деякі дослідження, які вказують на ефективність електронних сигарет для припинення куріння, автори систематичних оглядів таких досліджень роблять висновок, що ретельно проведених досліджень мало, кількість спостережень в них недостатня, і тому рівень доказовості, що електронні сигарети ефективні для припинення куріння, вони оцінюють як низький [23, 24]. У звіті, опублікованому Службою охорони здоров'я Великої Британії у 2018 року, зазначено, що з нещодавно опублікованих систематичних оглядів з використанням мета-аналізу, у двох було виявлено позитивний вплив е-сигарет на припинення куріння, у чотирьох – не виявлено певного ефекту, і ще один огляд показав, що вплив був негативний [25]. Крім того, у деяких з цих досліджень присутній так званий «конфлікт інтересів» [8, 26], тобто вони зазвичай фінансовані виробниками цих пристроїв.
Електронні сигарети можна було б вважати ефективним засобом для припинення куріння, якби ними користувалися лише ті курці, які хочуть відмовитись від куріння і не змогли цього зробити за допомогою інших методів, і після певного обмеженого терміну користування електронними сигаретами змогли б досягти мети. Якщо ж курець зі звичайних сигарет переходить на куріння і звичайних, і електронних сигарет, це є сумнівним успіхом, оскільки до відомих ризиків він додає ще і частково невідомі ризики, пов'язані з електронними сигаретами. Одним з варіантів додаткового ризику є інфаркт міокарду, про який повідомили дослідники з Каліфорнії у наведеному вище дослідженні [10].
Якщо електронні сигарети існують для того, щоб курці відмовлялися від куріння, напевно, це має бути прямо зазначено, і не лише в рекламі. В Україні електронні сигарети досі продають як товар під кодом УКТ ЗЕД 8542, тобто «Схеми інтегровані електронні та електронні мікромодулі». Електронні сигарети відповідають вимогам чинного санітарного законодавства України, але лише при застосуванні їх у якості електронних мікромодулів, а не лікарських засобів. Якщо нікотин-замісна терапія призначена саме для припинення куріння, вона потрапляє до споживачів через аптеки і спочатку отримує всі дозвільні документи. Навіть коли ми користуємось антибіотиками, вони мають спочатку отримати як докази ефективності, так і докази безпеки для користувача. Нічого з цього немає у електронних сигарет.
Але електронними сигаретами починають користуватися не лише ті, хто шукає ефективних засобів відмовитися від куріння. Їх починають курити молоді люди, для яких електронна сигарета стає першою, але не останньою.
Для чого насправді призначені електронні сигарети – для зменшення ризику для дорослих курців чи для залучення до куріння дітей?
Саме це питання останніми роками є ключовим для регуляторних заходів в багатьох країнах. 11 жовтня 2018 року міністр охорони здоров'я США Алекс Азар та голова Food and Drug Administration США Скотт Готлиб опублікували спільну статтю в газеті «Вашингтон пост» під назвою «Ми не можемо дозволити електронним сигаретам стати засобом для розвитку залежності у підлітків». Вони привертають увагу до користування цими пристроями серед підлітків, яке у США збільшилося цього року в порівнянні з минулим на 75%. Саме потрапляння нікотину з електронних сигарет до мозку підлітків може стати надзвичайно сильним засобом викликання залежності. Тому у США планують запровадити обмеження на маркетинг електронних сигарет з суворими покараннями для тих, хто порушуватиме такі обмеження.
І хоча виробники електронних сигарет присягаються, що вони проти того, щоб їх вироби потрапляли до дітей, нещодавнє дослідження показало, що ці компанії широко використовують мультяшні образи для маркетингу своїх виробів і навіть на своїх логотипах [27].
В Україні дані з опитування ESPAD 2015 року свідчать, що майже 20% підлітків вже мали досвід куріння електронних сигарет. Зрозуміло, що жоден з цих підлітків не купував електронні сигарети для того, щоб припинити курити звичайні сигарети. Серед дорослих 15 років та старших, за даними згаданого вище дослідження GATS [2], досвід куріння електронних сигарет мали 6.4%.
Зазначені тенденції та відсутність міжнародного консенсусу з приводу потенційного негативного або позитивного впливу електронних сигарет на здоров'я людей стали причиною їхньої заборони принаймні в 30 країнах, включаючи Австралію, Аргентину, Бразилію, Мексику, Таїланд, Уругвай, Шрі-Ланку.
В Україні електронні сигарети майже не регулюються. Електронні сигарети згадано лише в Статті 13 Закону №2899, в якій куріння електронних сигарет заборонено в усіх тих місцях, де заборонено куріння звичайних сигарет та інших тютюнових виробів. З травня 2015 року у Верховній Раді лежить законопроект №2820, який пропонує запровадити норми регулювання електронних сигарет (заборона їх продажу неповнолітнім, обмеження реклами, регулювання вмісту нікотину тощо), які ВЖЕ діють в усіх 28 країнах Європейського Союзу. Але в депутатів за більш ніж три роки не знайшлося часу на розгляд цього законопроекту хоча б у першому читанні.
А доки не доведено, що електронні сигарети є дійсно засобом зменшення шкоди, і не запроваджено заходів, які можуть обмежити негативний вплив електронних сигарет, абсолютно безвідповідальними є будь-які форми спонукання людей витрачати їхні гроші на електронні сигарети замість того, щоб повністю припинити платити за тютюновий та інший непотріб та жити здоровим життям.
Які питання потребують розгляду?
Звичайно, у даному тексті написано не про все, що було б варто знати про електронні сигарети, і навіть не про все, про що вже відомо. Сподіваюсь, що виникнуть ваші питання, на які буду рада відповісти.
Дослідження, на які я посилалася у тексті
1. Ministry of Health of Ukraine, Ukraine Global Adult Tobacco Survey country report. 2010, Kiev: Ministry of Health of Ukraine. 173p. .
2. Global Adult Tobacco Survey Report Ukraine 2017. 2017; Available from: http://kiis.com.ua/materials/pr/20180214_GATS/Full%20Report%20GATS%20Ukraine%202017%20ENG.pdf.
3. Nutt, D.J., et al., Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach. Eur Addict Res, 2014. 20(5): p. 218-25.
4. Burns, D.M., Changing rates of adenocarcinoma of the lung. Chem Res Toxicol, 2014. 27(8): p. 1330-5.
5. Hoffmann, D., M.V. Djordjevic, and I. Hoffmann, The changing cigarette. Prev Med, 1997. 26(4): p. 427-34.
6. Stellman, S.D., et al., Risk of squamous cell carcinoma and adenocarcinoma of the lung in relation to lifetime filter cigarette smoking. Cancer, 1997. 80(3): p. 382-8.
7. Thun, M.J., et al., Cigarette smoking and changes in the histopathology of lung cancer. J Natl Cancer Inst, 1997. 89(21): p. 1580-6.
8. Pisinger, C. and M. Dossing, A systematic review of health effects of electronic cigarettes. Prev Med, 2014. 69: p. 248-60.
9. Johnson, S.R., E-cigarette use penalized. Some employers imposing tobacco-use fees. Mod Healthc, 2013. 43(35): p. 4.
10. Alzahrani, T., et al., Association Between Electronic Cigarette Use and Myocardial Infarction. Am J Prev Med, 2018. 55(4): p. 455-461.
11. Hess, C.A., et al., E-cigarettes as a source of toxic and potentially carcinogenic metals. Environ Res, 2017. 152: p. 221-225.
12. Lerner, C.A., et al., Environmental health hazards of e-cigarettes and their components: Oxidants and copper in e-cigarette aerosols. Environ Pollut, 2015. 198: p. 100-7.
13. Lerner, C.A., et al., Electronic cigarette aerosols and copper nanoparticles induce mitochondrial stress and promote DNA fragmentation in lung fibroblasts. Biochem Biophys Res Commun, 2016. 477(4): p. 620-625.
14. Williams, M., et al., Elements including metals in the atomizer and aerosol of disposable electronic cigarettes and electronic hookahs. PLoS One, 2017. 12(4): p. e0175430.
15. Aherrera, A., et al., The association of e-cigarette use with exposure to nickel and chromium: A preliminary study of non-invasive biomarkers. Environ Res, 2017. 159: p. 313-320.
16. Badea, M., et al., Body burden of toxic metals and rare earth elements in non-smokers, cigarette smokers and electronic cigarette users. Environ Res, 2018. 166: p. 269-275.
17. Mikheev, V.B., et al., Real-Time Measurement of Electronic Cigarette Aerosol Size Distribution and Metals Content Analysis. Nicotine Tob Res, 2016. 18(9): p. 1895-1902.
18. Lee, M.S., et al., Nicotine, aerosol particles, carbonyls and volatile organic compounds in tobacco- and menthol-flavored e-cigarettes. Environ Health, 2017. 16(1): p. 42.
19. Czogala, J., et al., Secondhand exposure to vapors from electronic cigarettes. Nicotine Tob Res, 2014. 16(6): p. 655-62.
20. Jensen, R.P., et al., Hidden formaldehyde in e-cigarette aerosols. N Engl J Med, 2015. 372(4): p. 392-4.
21. Jiwani, A.Z., et al., Thermal injury patterns associated with electronic cigarettes. Int J Burns Trauma, 2017. 7(1): p. 1-5.
22. Buettner-Schmidt, K., D.R. Miller, and N. Balasubramanian, Electronic Cigarette Refill Liquids: Child-Resistant Packaging, Nicotine Content, and Sales to Minors. J Pediatr Nurs, 2016. 31(4): p. 373-9.
23. McRobbie, H., et al., Electronic cigarettes for smoking cessation and reduction. Cochrane Database Syst Rev, 2014(12): p. Cd010216.
24. Hartmann-Boyce, J., et al., Electronic cigarettes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev, 2016. 9: p. Cd010216.
25. Evidence review of e-cigarettes and heated tobacco products 2018: executive summary. 2018; Available from: https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-evidence-review/evidence-review-of-e-cigarettes-and-heated-tobacco-products-2018-executive-summary.
26. Martínez, C., et al., Conflicts of interest in research on electronic cigarettes. Tobacco Induced Diseases, 2018. 16(June).
27. Allem, J.P., et al., Return of cartoon to market e-cigarette-related products. Tob Control, 2018.
