Нещодавно ми мали нагоду спостерігати за обміном думок щодо протоколів у медицині: повинні медичні протоколи бути «національними» чи можливо використовувати протоколи розвинутих країн?
На першій погляд це звичайне робоче питання у процесі реформування, але його намагаються представити, як індикатор «неправильності» реформи, бо, як ми розуміємо, політичні чинники наразі дуже залучені.
Але те, що Україна має щасливій вибір між закордонними та своїми протоколами, ніяк не характеризує якість реформи. Бо реформа — це правила дорожнього руху, а закордонність/локальність протоколів — питання вибору автомобілю.
За цими дискурсами захмарюєтьс головне питання: навіщо протоколи? Ой, яке ж це цікаве питання, і яка Країна чудес відкривається за ним.
Зверніть увагу на такі відмінності:
1. Наказ — це документ, обов'язковий для виконання.
Приклад наказу — «Про затвердження і впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі„
Згідно з цим Наказом — держава визнає клінічний протокол «Бронхіальна астма» джерелом доказової інформації про найкраще лікування і забезпечує впровадження протоколу і контроль.
2. Клінічний протокол — документ, що визначає процес надання медичної допомоги. Він розробляється на основі клінічної настанови — рекомендацій, і використовує таку ж саму шкалу доказів і силу рекомендацій, як і всі міжнародні рекомендації, — від високоякісних досліджень (найсильніші) до думки експертів (найслабкіші докази).
То ж звідки виникають ці докази? Докази виникають з праці світової науки. Не з даних якоїсь національної науки, а з кращих результатів всього світу.
Більш того, джерела інформації для клінічних настанов зазначені у Наказі 751, наприклад: BMJ (British Medical Journal), The Cochrane, Всесвітня Організація Охорони Здоров'я, низка національних організацій (American Heart Association, Royal College of Physicians, Canadian Medical Association).
Хоч як поверни, треба зважати на світову науку. Дві найбільш відомі вади протоколів — це обмеження індивідуальності підходу, і той факт, що нова наукова інформація виникає інколи скоріше ніж клінічний протокол встигають оновити. Найбільший позитив — це перевірена, достовірна клінічна інформація.
Адаптація міжнародних рекомендацій можлива у двох випадках:
1. Коли відомі якісь специфічні регіональні відмінності.
Найчастіше, міжнародні протоколи це враховують. Наприклад, скринінг на гепатит B у США наразі рекомендується проводити тільки у групі ризику, до якої належать між інших люди, що прибули з країн, де гепатит B більш розповсюджений (≥ 2%).
Ще один приклад — це щеплення проти туберкульозу. Не зважаючи на те, що рутинна вакцинація у США чи Англії не рекомендована, у рекомендаціях зазначені спеціальні умови: вікцинація, якщо дитина народилася у місцевості з більш часто зустрічаємим туберкульозом. Чому США де туберкульоз не розповсюджена проблема розглядає вакцину БЦЖ у рекомендаціях? Тому що вони не виключають себе з середовища світової науки. У американських рекомендаціях є посилання і на дослідження з Гаїті, і на дослідження з Фінляндії.
Можна (і інколи потрібно) адаптувати лікування, але не можна «адаптувати» медичну науку, а клінічні протоколи — це саме звіт наукової інформації.
2. Коли у країни не має ресурсів.
Коли держава є єдиним платником медичних послуг, саме вона (її уряд) вирішує, що вона може собі дозволити. Проблема ресурсів абсолютно універсальна проблема будь якої країни, незалежно від розвитку, багатства і системи охорони здоров'я.
Наприклад, у деяких країнах держава платить за препарати проти ВІЧ, і якщо у країни є ресурси, пацієнт може отримати більш комфортну та дорогу форму — три лікарські засоби складені в одну таблетку один раз на день. Якщо грошей немає, держава заплатить за дешевші препарати, та пацієнту доведеться приймати кожен лікарський засіб окремо кілька разів на день.
У Австралії держава відмовилася платити за гомеопатію.
У США держава намагається регулювати, за що вона буде платити, що викликає значну опозицію. Дуже безобразна історія вийшла там з новими препаратами проти гепатиту С. Кампанія, що володіє цими ліками загнула таку ціну для розвинутих країн, що навіть найбагатші країни, не змогли собі дозволити покривати лікування для всіх. Це викликало протести у Європі та призвело до декількох судових справ у США.
Ще більш гучна історія з EpiPen. Це лікарський засіб, що може врятувати життя при анафілаксії, алергічної реакції, що загрожує життю. Після продажу фармфірми новому володарю ціна піднялась з ~ $90 до $700. Тут вже держава подала позов проти фармфірми за завищену ціну.
Хто і скільки згоден платити – довічне питання для кожної країни, для кожної системи, бо ресурси не невичерпані. Україна, як і будь яка держава на світі, вимушена вводити обмеження на свої витрати. Хто вирішує межу цих витрат – лікар, пацієнт, уряд? — Це саме розмова про реформу.
Пролунала думка, що без протоколів неможливо порахувати ціни та тарифи медичних послуг.
Але у більшості випадків це можливо, бо клінічний протокол і прейскурант медичних послуг це зовсім різні речі.
Наприклад, у Японії, де держава платить за більшість медичних послуг, є такий детальний-детальний прейскурант, де кожна медична послуга має свою ціну, що встановлюється Міністерством добробуту і праці Японії. Лікарі та фармацевти надають послуги, а потім на основі цього прайс-листа надсилають «чек» на виплату державі. Там заборонено вимагати більшу компенсацію, ніж зазначено у прейскуранті. У цьому прейскуранті не йдеться про те ЯК лікувати. Бо це не клінічний протокол.
Схожий прейскурант (називається "fee schedule") є у державній системі США.
Наприклад за саму вакцину для дітей лікар не отримає грошей, бо лікарський офіс отримує її від держави безкоштовно, але лікар може запросити оплату за процедуру вакцинації (скринінг, консультація, ін'єкція) у розмірах зазначених у державному прейскуранті. Як бачите, тут теж немає ніяких клінічних рекомендацій чи стандартів.
Тому вартість можна порахувати навіть без стандартів. Хоча треба зауважити, що стандарти зможуть у свою чергу запобігти невиправданої трати грошей. Наприклад, якщо у прейскуранті немає гомеопатичного лікування, то це значить, що лікар отримає від держави 0.0 грошей за таке лікування. А затверджений клінічний протокол допоможе обґрунтувати, чому держава відмовилась компенсувати таке призначення.
Я наведу приклад дійсно критичного питання для обговорення реформи, — яка різниця буде між тим хто фінансує, і тим хто сплачує за медичні послуги. Уявіть собі: чоловік і жінка приходять до великого магазину, чоловік дістає картку і каже: «Я купую це, я купую те». Це багатий чоловік, подумає хтось. Але жінка каже «Будеш так витрачати гроші, я більш не буду їх тобі переводити!» Ой, думаєте ви, — це жінка багата, бо вона фінансує те, що чоловік купує. (Приклад, не кращий, але зрозумілий).
Теж саме відбувається в охороні здоров“я. Коли ми кажемо „держава сплачує“ (дістає кредитну картку), але хто ж фінансує (кладе на картку гроші)? Хто вирішує „ліміт на карті“, або скільки держава може витратити на охорону здоров'я? Як ведеться розрахунок?
Бо до цієї реформи було так: жінка каже „Я перевела тобі 1000 гривень на картку, тож купи мені сукню“. Чоловік бідкається: „Але у мені залишилось тільки сто гривень“.
„Ну, що ж поробиш“, каже жінка, дістає зі своєї кишені ще 1000 гривні й платить на сукню. Це медицина, яку ми всі знаємо.
Тож без клінічних протоколів можливо провести реформу, якщо є прейскурант. Провести реформу системи не можна без нової системи. Нова система сьогоденної команди — це „гроші ходять за пацієнтом“: якщо лікар зобов'язався надавати первинну допомогу пацієнту — такий лікар може виставити державі рахунок. Які зміни чекають реформу у майбутньому? Згідно з інформацією у пресі, здається, розрахунки виплат згідно з клінічними протоколами. Тобто перетворення клінічних рекомендацій у прейскуранти. Якщо це насправді так, то доведеться мати справу з впливом бюджету на якість медичної допомоги (менший бюджет — субоптимальні клінічні рекомендації), відмовою від певної індивідуальності у лікуванні та необхідністю частих оновлень протоколів. На мою думку, більш доречно не змішувати клінічні протоколи, що є чисто науковою, достовірною медичною інформацією з прейскурантом, а дозволити їм виконувати свої унікальні функції.
