Предисловие.

Последнее время наблюдается обострение прививочного холивара. К тому же где-то уже смазывает лыжи сезонный грипп. Так что я тоже решил присоединиться к митингующим, но… возможно, с несколько нетрадиционной стороны.

Заранее прошу прощения за много буков. Сам не ожидал, что получится такой объёмный разбор. Также прошу прощения за некоторое количество математики, в которой не каждый так сразу разберётся. Если кто недостаточно хорошо в ней разбирается, то либо верьте мне на слово… либо не верьте :)


Вакцинация от гриппа: офисные работники против медицины.

Одной из самых популярный статей на site.ua за последнее время была «Реальные антипрививочники и где они обитают». Хотелось бы обратить внимание на такие слова автора.

«Истинные антивакцинаторы» (тм) верят во всемирный заговор фармацевтов и, как любые адепты теорий заговора, являются наглухо отбитыми на голову. Вразумлять и переубеждать их совершенно бесполезно. Спорить с ними контрпродуктивно т.к. на них не действуют никакие рациональные аргументы. Это своего рода иррациональная религиозная вера. Таких отбитых на всю кукушку граждан совсем немного — как правило это с десяток харизматичных активистов, окруженных парой сотен обожателей, но они голосят и кликушествуют настолько громко и назойливо, что создается впечатление, будто их миллионы.
Соответственно, прививки везде воспринимаются как некая непонятная магия. Разница только в том, что пастух в Конго, обычно, честно признает, что колдуны в белых халатах лучше разбираются в своей магии чем он, а вот начитавшийся интернета украинский офис-менеджер считает себя большим экспертом в медицине, чем все специалисты мира вместе взятые.

Иными словами и вкратце: противники прививок «отбиты на всю кукушку», но при этом считают себя умнее специалистов в области медицины, потому что имеют доступ к поисковой строке Гугла.

И вот тут я подумал: «А давайте сыграем в „Что? Где? Когда? Знатоки Медицина против телезрителей офисного планктона“». Светила медицины будут доказывать полезность прививок от гриппа, а отбросы общества офисные работники (ну или в данном случае — один офисный работник) будут жечь доказательства в костре на площади.

Но перед тем, как начинать жечь, давайте определимся, каким именно образом можно доказать эффективность прививок.

Ну в идеале это нужно делать с помощью прямого научного эксперимента. Когда подопытным людям (надеюсь, добровольцам) делают инъекции вакцины, наблюдают за их состоянием и сравнивают с состоянием невакцинированных людей. Звучит просто, но здесь есть очень важные моменты, на которых необходимо акцентировать внимание.

1. В эксперименте должно быть минимизировано влияние других (помимо вакцины) факторов.

Например. Если мы будем наблюдать за вакцинированными людьми в июне, а за невакцинированными — в январе, то мы с лёгкостью докажем эффективность вакцин. Естественно, потому что здесь вмешивается сезонный фактор — в январе заболеваемость выше, чем в июне.

Поэтому обязательно нужно следить за тем, чтобы в ходе эксперимента все его участники были в одинаковых условиях или были распределены равномерно по группам, которые находятся в одинаковых условиях.

Иногда «другие факторы» могут быть весьма коварны и неочевидны. Допустим, вы профессор биологии и хотите провести эксперимент на кроликах. Вы просите лаборанта принести из вивария четыре случайно выбранных кролика. Будут ли они действительно выбраны случайно? Не факт! Лаборант, как любой адекватный научный сотрудник, ленив. Это закон природы такой — все организмы стремятся расходовать минимум энергии. Кому, как не учёному, знать этот закон, любить и применять? Поэтому «случайно» выбранными окажутся кролики из ближайшей клетки. В чем подвох? Ну, если вы будете ставить все эксперименты на одних и тех же четырёх особях, то это будут эксперименты над нерепрезентативной выборкой.

Более того — кролики окажутся из клетки, которая находится по высоте на уровне груди. Ну и что? А это тоже может влиять. Любой адекватный и опытный научный сотрудник не хочет бегать к клеткам со стремянкой. Поэтому помещает более агрессивных особей в нижние клетки. Так меньше шансов быть искусанным и исцарапанным при условии неприменения стремянки. Т.е. кролики расположены в клетках не совсем случайным образом.

Как этого избежать? Переложить выбор на плечи микросхемы компьютера.

Все кролики нумеруются, а при необходимости просим компьютер сгенерировать нужное количество

случайных чисел K1, K2, …, а лаборанту даём поручение принести кроликов с номерами K1, K2…

2. В эксперименте должно быть минимизировано влияние участников эксперимента.

Это достигается с помощью «двойного слепого» метода.

«Слепой» означает, что подопытные не знают в какой группе они относятся: основной или контрольной, и что им кололи: прививку или плацебо. Очевидно, что такое знание могло бы повлиять на поведение подопытных и исказить результаты эксперимента.

«Двойной слепой» означает, что не только подопытные этого не знают, но и сами экспериментаторы. Т.е. доктор колет подопытному «нечто из ампулы», но он не знает, что там: плацебо или вакцина. И когда подопытный приходит покашлять к доктору в жилетку — доктор тоже не знает, вакцинирован этот человек или нет.

Это необходимо, ибо плоть человека слаба, а заменять людей роботами только начали. Компьютерный дух же силён, как тысяча инквизиторов и только ему можно доверить знание о истинном составе основной и контрольной групп. Естественно, есть люди, которые заведуют этим компьютером, но в идеале это должно быть некое независимое третье лицо. Честное и незаангажированное. Сами же экспериментаторы узнают ху из ху только в самом конце — когда все цифры уже посчитаны или когда это становится нужным для расчётов.


С этим разобрались — давай те же предоставим слово медикам.

Результаты изучения эффективности гриппозной инактивированной субъединичной вакцины инфлювак

Опубликовано в журнале:
Южно-Российскиймедицинский журнал «» N 4 / 2002 Иммунология Бектимиров Т.А., Ельшина Г.А., Горбунов М.А., Донская Н.И., Шарапов Д.Ф., Медус А.И., Королева О.Ф.
Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасовича, Центр санитарно-эпидемиологического надзора Министерства обороны РФ, Военный университет Министерства обороны РФ, Москва

Взглянем на авторов.

Бектимиров. Доктор медицинских наук, профессор; академик РАЕН (1992); заместитель председателя Комитета иммунобиологических препаратов; член правления Всероссийского общества эпидемиологов и микробиологов; член бюро федеральной комиссии по нормированию Государственного комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ; эксперт, член глобальной группы советников Всемирной организации здравоохранения; ответственный секретарь журнала «Вопросы вирусологии»; член редколлегии Большой медицинской энциклопедии; лауреат премии им. Д.И.Ивановского РАМН.

Очень солидно! Очень и очень!

Остальных авторов так подробно не удаётся идентифицировать, но там есть старшие научные сотрудники отдела эпидемиологии ГИСК и т.п. И все они являются соавторами множества подобных исследований.

В общем, весьма солидные медицинские научные сотрудники.

Но давайте перебираться поближе к костру. Для начала давайте рассмотрим вопрос соответствия этого исследования научным канонам.

1. Двойной слепой?

Цитата: «Вакцинацию проводили в октябре-ноябре 1999 г. слепым методом».

Так «слепым» или «двойным слепым»? Это важно! Это просто неточность или доктора могли знать, кто привит, а кто нет? Где описание процедуры подготовки вакцины и плацебо? Как они были распределены? Кто хранил коды ампул?

Цитата: «участники исследования не имели информации о том, какой вакциной они иммунизировались».

Получается те, кого вакцинировали — не знали, а тот, кто вакцинировал — знал? Т.е. это всё-таки не двойной слепой?

2. Исключение влияния других факторов?

Цитата.

Из них были сформированы 3 группы: основная (иммунизированные против гриппа вакциной Инфлювак; n=1268) и две контрольные, одна из которых вакцинирована против другой инфекции (1-я контрольная группа; n=1264)

Т.е. первой контрольной группе инъектировали в качестве плацебо… какую-то другую вакцину! Кстати, что это за «другая вакцина» — неизвестно. А как же принцип «исключения других факторов»? Что, собственно было измерено в этом эксперименте? То, как Инфлювак борется с гриппом? То, как эта некая «другая вакцина» способствует заболеванию гриппом? А может, она тоже борется с гриппом? Кто там с кем борется и кто на что влияет? Теперь уже не разберёшь...

3. Рандомизация?

Цитаты.

Для вакцинации и наблюдения в организованном коллективе (студенты I-V курсов высшего учебного заведения) были отобраны 3154 здоровых мужчины

Из отобранных для исследования участников были сформированы 3 группы: основная (иммунизированные против гриппа вакциной Инфлювак) и две контрольные, одна из которых вакцинирована против другой инфекции (1-я контрольная группа), вторая по условиям эпидемиологического опыта была оставлена невакцинированной (2-я контрольная группа). Она была образована из 622 студентов V курса

Вторая контрольная группа была исключительно из студентов 5 курса. Где же тут рандомизация?? Во-первых, образ жизни пятокурсника сильно отличается от образа жизни первокурсника. Во-вторых, это однозначно даёт участникам знание о том, кто не привит. Что исказит результаты эксперимента.

Плюс к этому.

Из числа отобранных для проведения вакцинации 2532 участников методом рандомизации (единица выборки - подгруппы по 15-20 человек) были сформированы 2 равноценные группы

Судя по всему единицей выборки были… студенческие группы! Очень и очень странный подход. Во-первых, он повышает погрешность результата. Во-вторых, он вполне способен разрушить «слепоту» исследования.

4. Если не «двойной слепой», то хотя бы просто «слепой»?

Опять же про вторую контрольную группу — она не была вакцинирована. Т.е. второй группе вообще не делали никаких уколов и сами подопытные прекрасно знали, к какой группе они принадлежат. Это даже не «слепой» метод.

5. Прививки делаются в «октябре-ноябре», а наблюдение ведётся в «с ноября по май».

А как же октябрь? Почему не ведётся наблюдение и игнорируются заболевания, возникшие в октябре после прививок? Хотя погодите… Читаем.

Обращает на себя внимание, что в октябре, т.е. до проведения иммунизации, заболеваемость ОРЗ во всех 3 исследуемых группах практически не различалась (25,8-27,1 на 1000).

Каким образом медики определили, что заболеваемость «практически не различалась»? На глаз прикинули? Или всё-таки это было частью исследования? Почему этот процесс никак не описан? Сплошные загадки...

Подведём промежуточные итоги. Пунктов 1-5 вполне достаточно, чтобы усомниться в компетентности авторов исследования и чтобы результаты исследования можно было покрасить в зелёный цвет и выбросить. Но тут найдётся ещё несколько страничек рукописи, которые можно (и нужно!) положить в костёр. Так что перейдём к математике и продолжим.

Продолжение читайте во второй части — «математический разбор исследования».