Идти «особым путем» — наш национальный вид спорта. «Особый путь» у нас, до недавнего времени, был практически во всем и выражался он, как правило, в маразме, схемах и откатах. Особый путь был и в медицине. В то время когда прогрессивное человечество массово переходило на стандарты доказательной медицины у нас свято чтили хрен-пойми какие традиции хрен-пойми кого.

Во всем мире для лечения практически всех заболеваний существуют клинические протоколы — четкие алгоритмы поведения для врача и пациента, которые обеспечивают максимальную вероятность эффективного лечения при данном диагнозе. У нас они тоже типа как были, но, в силу «особого пути», почти никогда не соблюдались.

Особенно хорошо это видно, когда начинаешь сравнивать набор лекарств, которые выписывают при каком-нибудь банальном бронхите наши и западные врачи. Наши умудряются выписывать туеву хучу препаратов с недоказанной эффективностью.

Давайте об этой самой доказанной эффективности и поговорим.

Как уже неоднократно говорилось, современная медицина такая область, где нельзя основываться на личном опыте и одиночных «анекдотических» наблюдениях. Они просто не работают, хотим мы этого или нет. Если наша цель не втюхать лохам сахарные шарики по цене героина, а разработать действительно эффективные протоколы лечения, то пользу всех конкретных медицинских манипуляций надо доказывать, чтобы не допустить одну из множества когнитивных ошибок, которыми кишит наше несовершенное сознание.

Существует пять уровней доказательности, что какой-то препарат или какое-то медицинское вмешательство реально работает (или, наоборот, гарантированно не работает):

1. Уровень «бог»: выводы обзоров кохрейновской коллаборации. Это — самая авторитетная в мире независимая некоммерческая организация, занимающаяся исследованиями эффективности лекарств и медицинских процедур. Научный уровень ее систематических обзоров — максимально возможный на данном этапе развития человечества. Если кохрейновский обзор не подтверждает эффективность, то ее нет, точка. К сожалению, препаратов тысячи, а процедура накопления данных и самой проверки очень долгая, так что проверять все они просто не успевают.
2. Уровень «А»: данные мета-анализов, большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования или достаточно большое количество отдельных рандомизированных контролируемых исследований. Если эффект препарата доказан на этом уровне, то сомнений в его эффективности нет. Это очень высокий уровень доказательности, но он же баснословно дорогой, самый морочливый и очень долгий. Для достижения этого уровня могут понадобиться десятиления кропотливых и очень дорогих исследований. Именно на исследованиях уровня «А» делает свои выводы кохрейновская коллаборация.
3. Уровень «В»: небольшие рандомизированные контролируемые исследования на ограниченном числе пациентов. Как говорят в Одессе — «такое». Если эффективность доказана на этом уровне, то она скорее есть, чем ее нет. Вероятность ошибки невелика, но присутствует. Из-за небольшой статистики могут быть незамечены какие-то побочные эффекты, специфика для конкретных групп (пол, возраст, раса), взаимодействия с другими препаратами и т.п.
4. Уровень «С»: нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов. Слабый уровень достоверности. Лучше чем ничего, но применять всегда нужно с большими оговорками. Из-за отсутствия нормальной рандомизации ("слепого" разброса пациентов по группам) весьма вероятны сильные искажения данных, и "ложные срабатывания", обусловленные эффектом плацебо.
5. Уровень "D": консенсус специалистов по определённой проблеме, специальных исследований не проводилось. Уровень достоверности "чуть-чуть выше плинтуса". Доверять не стоит вообще если есть хоть какая-нибудь альтернатива с лучшей достоверностью.

Теперь разберемся с вопросом, почему далеко не все лекарства исследуются хотя бы на уровне "В". Все лекарства, грубо говоря, делятся на "солистов" и "подтанцовку":

• "Солисты" — это основные препараты, непосредственно лечащие болезнь. Без них она или вообще не проходит (приводит к смерти или инвалидности) или протекает крайне тяжело, долго и с осложнениями.
• "Подтанцовка" - это препараты, без которых можно спокойно обойтись, но с ними переносить основное лечение легче (меньше болит, не тошнит, не так чешется и т.п.) либо меньше риск осложнений (профилактика чтобы ничего нового не подкинулось).

Возьмем, например, бактериальную ангину. Дикая боль в горле, температура — полный ахтунг. Основной препарат — антибиотик. Он убивает бактерию-возбудителя и непосредственно лечит. Без него нельзя — или вообще не вылечитесь и помрете или будете страдать оооочень долго с шансами получить хронику и тяжелые осложнения.
Вспомогательные препараты — жаропонижающие и сосательные таблетки. Бактериям на них класть с прибором, но они снимают сильную боль и сбивают температуру — т.е. дают возможность больному как-то продержаться пока подействует антибиотик. Без них вполне можно обойтись, но страдать больной будет куда больше.

Так вот, основные препараты тестировать в клинических исследованиях легко — без них больные либо умирают, либо течение болезни очень тяжелое. Это просто невозможно не заметить — эффекты препаратов настолько явные, что никаких вопросов не возникает. Статистика набирается быстро, выводы однозначны и достоверны.

А вот вспомогательные препараты тестировать очень сложно. Их эффекты часто вообще чисто субъективны ("вроде чешется меньше", "вроде сплю лучше"), а если и объективны, то их бывает сложно выявить на фоне основной терапии — они обычно оказываются на грани статистической достоверности.

Для выявления эффекта вспомогательных препаратов надо проводить намного более масштабные исследования просто в силу того, что их эффект малозаметен и требует намного большей статистики. Но поскольку без них вполне можно обойтись, то зачем тратить огромные деньги и ресурсы на тестирование сосательных таблеток, если на эти деньги можно протестировать три новых антибиотика?

Вот и получается, что подавляющее большинство вспомогательных препаратов "не обладают доказанной эффективностью". Это совсем не значит, что они бесполезны, но строгих научных данных о их действии либо нет вообще, либо просто мало. В лучшем случае это будет уровень доказательности "С".

Во всем мире клинические протоколы составляют так, чтобы вообще не назначать перпараты уровня "С" и "D". Исключения могут быть только тогда, когда никакой другой альтернативы не существует — либо недоказанно эффективный препарат, либо смерть больного. Таких исключений мало, а среди "повседневных" заболеваний, не предполагающих вмешательства доктора Хауса, их вообще практически нет.

Но у нас не так, как во всем мире (у нас ведь "особый путь"). У нас при ангине кроме антибиотика и условного парацетамола могут выписать гомеопатию, горчичники на попу и какие-то БАДы для "укрепления иммунитета". Эффективность всех этих препаратов и процедур вообще никак не подтверждена (хорошо если уровень "D"), а в случае с гомеопатией эффективность вообще опровергнута на уровне "А".

На кой буй тогда все это выписывать, спросите вы? Так ведь понятно на кой — или фармпредставители денежку платят или врач сам добросовестно заблуждается. Так или иначе, а толку от таких назначений никакого, кроме облегчения кармана пациента и чисто психологической удовлетворенности что "что-то выписали".

К счастью система потихоньку, со скрипом, но начинает меняться. МОЗ наконец-то официально взял курс на доказательную медицину и начинает внедрять современные клинические протоколы. Все это, естественно, вызывает жуткий вой у не очень компетентных врачей, обнаглевших фармкомпаний и корумпированных начальников от медицины.

Удастся ли Украине свернуть с "особого пути" на нормальную дорогу зависит, в том числе, и от нас, пациентов. Если к директивам сверху присоединятся наши с вами волшебные пендели снизу, то процесс пойдет куда быстрее.

Где почитать про принятые в мировой практике протоколы?

Поскольку на международные протоколы у нас 25 лет забивали болт и только сейчас начали их вводить, то нормальных переводов пока физически не существует. Информации, понятной для пациентов, полно, но она почти вся на английском:

• На официальном сайте МОЗ Украины есть большой список англоязычных ресурсов с протоколами и правилами лечения разных заболеваний.
• Справочник МSD, который есть на русском (на украинском, к сожалению, нет).

Исключения из правил

• Для подавляющего большинства лекарств и вмешательств, с которыми мы сталкиваемся вповседневной жизни, схема с пятью уровнями доказательности работает, но иногда клинические исследования с контрольной группой нельзя проводить из этических соображений. Например, никто и никогда не проводил рендомизированные исследования пользы операции при аппендиците т.к. наблюдения однозначно показывают, что все больные, которых негде или некому было оперировать, умирают и такие исследования были бы равносильны умышленному убийству. Такие случаи — исключения из правил, оставим их специалистам по медицинской этике.
• В очень сложных случаях, которые никак не вписываются в рамки протоколов, врачам действительно приходится действовать в стиле доктора Хауса — по наитию и основываясь на догадках и личном опыте. Важно понимать, что такое поведение врача возможно исключительно в очень нестандартных ситуациях и заниматься такими пациентами должны отнюдь не участковые терапевты. Если вы видите, что обычный семейный врач порет какую-то отсебятину при банальной простуде, то лучше меняйте врача.